柳叶刀子刊：复旦大学团队提出黄金救治 3 小时策略
2025-07-02
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自发性脑出血急性期常伴随血压升高现象，且升高的血压水平与不良结局呈明显正相关。现有临床证据显示，针对该病理过程的强化降压治疗仍存在疗效争议：INTERACT2 与 ATACH-II 两项大型随机对照试验分别显示了边界性收益和无效的差异现象。尽管后续荟萃分析证实强化降压可适度降低血肿扩张发生率，但并未改善功能康复。
值得注意的是，降压疗效或与治疗时间相关，研究发现血肿扩张多发生在发病后最初几小时内，ATACH-II 的事后分析提示，在症状发生 2 小时内启动降压治疗效果好于延迟治疗，而 INTERACT4 研究进一步证实脑出血患者发病 2 小时内在急救车上启动强化降压治疗能显著减少死亡和伤残风险。目前学界共识认为，虽然现有证据支持超早期强化降压的潜在获益，但对最佳治疗时间窗的界定、不同血肿体积/病情严重程度等亚组患者的疗效异质性等问题仍存在争议。
2025 年 6 月 18 日 (当地时间)，复旦大学类脑智能科学与技术研究院 Craig Anderson、宋莉莉与澳大利亚新南威尔士大学乔治全球健康研究院合作，于国际知名期刊 Lancet Neurology (IF:45.5) 发表题为「Effects of blood pressure lowering in relation to time in acute intracerebral haemorrhage: a pooled analysis of the four INTERACT trials」的论文。该研究表明：急性脑出血发病早期 (数小时内) 实施强化降压治疗具有显著临床效益，且治疗时间窗与疗效呈明确负相关 —— 干预启动越早，功能康复改善越显著。该项基于患者个体数据的荟萃分析系统整合了该团队主导的四项全球多中心随机对照临床试验 (INTERACT1、INTERACT2、INTERACT3 和 INTERACT4)，共纳入全球 1.1 万余名患者，构成了关于急性脑出血强化降压治疗领域规模最大、证据等级最高的数据库。
强化降压可改善功能康复，未增加出血风险
该研究共纳入 11312 名急性脑出血患者 (平均年龄 63 岁，女性占比 35.9%)，随机分配至强化降压组 (目标收缩压 <140 mmHg) 或指南推荐治疗组 (目标收缩压 <180 mmHg)，所有干预均在发病 6 小时内启动治疗，并要求在 1 小时内达标血压目标。
图 1. 血压趋势图
血压控制数据显示，强化降压组在随机后 1 小时的平均收缩压降至 149.6 mmHg，显著低于指南标准组 1 小时的平均收缩压为 158.8 mmHg，两组差异具有统计学意义 (平均差 9.13 mmHg，p<0.001)。最关键的发现是，强化降压可显著提升患者的功能康复几率 (按改良 Rankin 评分【mRS】评估，OR = 0.85，95%CI：0.78–0.91)，表明总体上强化降压可减少 15% 的死亡或残疾风险。
在对接受 CT 影像随访的 2921 名患者分析中，虽然强化降压在血肿扩张 (无论是相对增幅 ≥33%，还是绝对增量 ≥6 ml) 方面的影响未达到统计学显著性，但治疗组仍呈现出更小的血肿体积变化趋势。此外，强化降压组在安全性方面表现更优：神经功能恶化、死亡率以及严重不良事件均显著减少。
抓住降压黄金 3 小时窗口期，越早越利于改善预后
研究的另一项重要发现是治疗时效性的关键作用：强化降压的临床效益随干预延迟呈线性衰减。分析发现，在发病 3 小时内启动治疗，可同时实现神经功能改善和血肿扩大抑制的双重获益，而超过 3 小时，则丧失统计学优势。
统计交互分析结果显示，时间与治疗效果间存在显著交互作用 (p 值分别为 0.024 和 0.007)，这意味着越早进行降压干预，越能降低血肿扩展风险并提高功能预后。尤其值得注意的是，院前救护车急救阶段 (发病 2 小时内) 即可接受强化降压的亚组患者显示出最大风险降低幅度，受益最大。
轻症患者更能获益，提示精准治疗前景
根据基线 ICH 评分 (反应脑出血严重程度，0-5 级) 对患者进行分层分析后，研究者发现病情较轻的患者 (ICH 评分较低) 从强化降压中获益更多，其血肿扩张风险降低也更为显著。尽管在改善功能预后方面的趋势未达到统计学显著性，但整体结果提示强化降压治疗应优先用于那些血肿尚小、病情初期的患者。
Craig Anderson 教授表示：「我们的结果强调了启动强化降压治疗「时间窗」的概念，强化降压对急性脑出血患者确实是有益的，尤其是在黄金 3 小时内实施治疗时，益处最为显著。」
临床意义：呼吁优化院前处理流程
该研究的临床实践启示集中体现在两大维度：首先，通过回顾性流程分析发现，当前医疗体系存在显著的院前急救延迟，现有临床路径往往延误了有效干预时机，尤其是在发病至医院到达的这段「空窗期」；其次，研究也提示今后的临床试验和治疗策略应更注重患者的个体特征，尤其是发病时间、初始血肿体积和 ICH 评分等，以实现「精准降压、精准治疗」。
该研究为全球脑出血的急性期治疗带来了关键证据。强化降压治疗不仅安全，而且在治疗及时的情况下能明显改善预后。未来医疗体系应加速构建更高效的早期识别和快速处理机制，以最大程度地挽救脑出血患者的功能与生命。
《Lancet Neurology》还同期发表了英国卒中医师协会主席，伦敦大学学院神经病学研究所 David Werring 教授为该论文撰写的述评。David Werring 教授高度赞扬了该研究，认为「该研究提供的数据为超早期强化降压作为改善急性脑出血患者预后的潜在有效干预措施，提供了强有力的证据」。推动临床实践向「时间窗救治」模式转变，并为未来试验设计及临床实践提供了清晰、重要的方向。
新南威尔士大学乔治全球健康研究院的王霞高级研究员、任新闻博士为论研究的共同第一作者。复旦大学类脑智能科学与技术研究院 Craig Anderson 教授和宋莉莉研究员为论文的共同通讯和共同资深作者。
注：文中插图源于 Lancet Neurology
原文链接：
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00160-7
来源：复旦大学类脑智能科学与技术研究院、复旦大学校友会光华生命健康分会
